某轮航行途中，不慎丢失２／３舵叶，致使舵效大大降低甚至失效，差点酿成重大事故。船舶进坞后对舵叶进行了详细勘察，分析了舵叶丢失的直接原因和间接原因，制定了相应修理措施。
当天，当船长下令向右转向时，发现失去舵效，航向无法控制。船首开始向左旋转，并逐渐加速旋转，船舶位置大幅度向左偏离，操舵至右满舵也没有效果；发现舵效失灵后，船长立即采取慢车航行，并通知轮机长对舵系统进行检查，同时命令三副带领相关人员到舵机间待命，水手长、木匠等到船首备双锚，开启船舶失控灯，告知附近船舶规避，防止碰撞事件发生。在随后两个多小时时间里，船员们反复多次试图稳定船首向，但均告失败。最终船长在安全水域抛锚，船舶得到控制。
勘察情况
船舶进坞后，相关人员对船舶进行勘察，相关情况如下：
１、舵叶损坏情况：该轮舵叶下部约２／３面积断裂丢失，由于舵叶面积严重不足，导致转船力矩大幅下降，造成船舶失去舵效。舵叶断裂处位于舵叶销孔座下端平面处，距船底高度约５米左右，正好处在舵叶右旁板与舵叶横向隔板塞焊孔部位；舵叶右面断口较平直，并有明显锈蚀现象，表明该处裂缝存在时间较长；左面断口及舵梢部分有撕裂现象；舵叶销孔前后垂向隔板（即加强筋）断裂处锈蚀严重，且有海生物；舵叶内部构件有明显锈蚀，舵杆下端固定的液压螺帽及周围空间长满海生物，部分海蛎子已很大；舵叶未丢失部分表面油漆基本完好，未发现明显碰撞痕迹；查询上次坞内检验时舵叶状况及最近一次码头外观检查尾部舵叶情况，均未发现异常。
２、舵杆与舵叶锥孔配合良好，固定螺母未发现松动，舵杆拆下上车床校验，未发现变形，数据在规范允许范围内，表明舵叶未受外部强力碰撞。
３、船体外板、船底板、舭龙骨及螺旋桨均完好无变形，未发现有碰撞或搁浅痕迹。
４、询问船上相关人员，事发前无任何异常症状，船舶在运营中也没有发生外物碰撞舵叶或尾部搁底现象，平时货物卸空后对舵叶可见部分进行外部观察也未发现异常；查阅航海日志和轮机日志，情况与船员所述相同。
５、该轮事件发生时距上次进坞修理时间已将近两年半时间，上次坞修理时未对舵叶进行拆检；但是据船东反馈在查阅上次船舶进厂修理完工单和结算单时，发现有对舵叶进行了气刨堆焊６米的检修和结算记录，但未发现相关堆焊位置的记录。
原因分析
１、直接原因
舵叶舵杆孔前后垂向隔板（即加强筋）存在裂缝，舵叶强度不足，致使裂纹扩展至右面板原裂纹补焊处。断裂面位于舵杆孔孔座下端横截面处，该处所受弯矩及剪切应力最大，同时又处于舵叶面板与水平隔板塞焊部位，存在较大焊接应力，在长期的转舵力矩和弯曲力矩的作用下，裂纹不断扩大，最后在转舵力矩、弯曲力矩和自身重力的作用下，撕裂掉落。
从舵叶断裂处发现，左右面板均有补焊痕迹（因有近２／３舵叶丢失，且无曾经补焊的相关记录，因而不能断定此补焊处即为上次进厂时的修理所为），表明该轮舵叶面板曾经发生开裂或其他结构性缺陷并经补焊处理，而内部垂向隔板断面处却未见修理痕迹。可见，在该轮上次修理期间，对舵叶表面裂纹进行气刨堆焊时，未对其产生的原因进行详细分析，同时也未开展进一步深入的检查，致使舵叶垂向隔板的裂纹未能被发现并得到及时有效地消除，是本次事件发生的直接原因。
２、间接原因
经进一步调查，发现最近一次船长交接记录中有记载“舵机间隙较大，低速转舵时船体有晃动现象”，经询问船上相关当事人，均认为此缺陷与舵叶可能存在的表面裂纹无直接关系。而船员最近一次对舵叶碱性检查也是因为当时船长怀疑螺旋桨可能打到渔网，在锚地时指派水手长对螺旋桨进行检查并拍摄了照片。由于舵叶断裂丢失的发生概率极低，因此，现场检查船员及照片察看者可能存在疏忽的可能。同时也无客观证据表明当时船员已发现舵叶表面存在明显的裂纹。
经现场察看船体外板、船底板、舭龙骨及螺旋桨，均较完好，无明显变形或异常，未发现有碰撞和搁浅的痕迹；同时，询问相关船员，无该船舶碰撞及搁浅的类似记忆，因此，可以基本排除碰撞或搁浅的可能性。由于近２／３舵叶丢失，虽舵叶上端貌似有擦痕，但舵叶是否受到障碍物强力碰撞导致舵叶断裂存在很大的疑问，因如有障碍物强力碰撞，则螺旋桨桨叶则多少会受到伤害。
根据断裂处舵叶内海生物的生长情况，经网上查阅及咨询相关养殖专家，从卵细胞长成近５～６厘米的牡蛎，基本需要１５～１８个月，而且牡蛎的每年繁殖期在６～８月，同时，在舵叶垂向隔板断裂处也发现有海生物。因此，基本可以断定舵叶表面的裂纹已产生很长一段时间，因此以上为本事件发生的间接原因。
修理措施
从舵叶断裂２／３致丢失来看，该舵叶已无修理的必要，需要重新制作。在船东、管理公司协商和争得保险公司同意的情况下，该舵叶及舵杆采用了下列修理措施：
１、拆卸剩余舵叶及舵杆，对舵杆进行外观检查、直线度检查、舵杆及舵叶铸钢件接触面ＭＴ检查，确定舵杆情况正常。
２、拆下的舵杆运送至专业产品厂家，对舵叶依据原图重新制作及进行相关产品检查，对舵叶进行镗孔及与舵杆配合预装。新的舵叶由产品厂申请船级社签发产品证书，并在舵叶上敲上船级社钢印。
３、舵叶到达船厂后对其证书及舵叶上钢印核查一致，舵叶舵杆装复后，进行舵叶零位检查、舵叶转舵角度检查及舵杆间隙测量和出坞后进行操舵试验，情况正常。
防范措施
此次事件尽管没有造成人员的伤亡及船舶的灭失等重大严重后果，但是也直接给船东的经济损失。所以在后续及相关管理中应制定相应的防范措施，主要体现在以下几个方面：
１、重点加强在船舶坞修期间对舵叶的检查工作，严格按船级社相关规范要求做好舵叶的检查和修理。对老旧船舶舵叶焊缝进行详细近观检查和必要时对舵叶板材测厚，尤其是对此类悬挂舵叶舵杆孔下方应力位置比较集中的焊缝重点检查，发现焊缝有显著腐蚀或明显有裂纹情况，一定对此缺陷原因进行详细分析，制定严格的修理工艺进行修理，以保证舵叶的良好工作状况，杜绝类似事件的发生。
２、举一反三，严把检修质量关，及时消除设备安全隐患。
３、完善船舶重要设施及设备的检修记录，做到能及时查阅，建议推广使用电子文件。
４、船方、管理公司应以此为鉴，在日常检查、保养中对隐患进行分析，查找隐患产生的原因，并从根本上予以消除。
来源：海事服务网CNSS
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